Полис ОМС: что надо знать об обязательном медицинском страховании?


Вопрос медицинского страхования – один из самых актуальных и наболевших. Для граждан РФ и иностранцев важно получить медицинскую помощь в тех случаях, когда потребуется. Бесплатно получить медпомощь можно только, если у вас на руках имеется медицинский полис. Что такое полис ОМС, для чего он  нужен, какие сроки его действия, какую помощь можно получить с его помощью?


К сожалению, далеко не все застрахованные граждане знают свои права и обязанности, особенности получения полиса и пр. В данной статье мы постараемся дать ответы на эти и другие вопросы относительно медицинского страхования.


Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».


Важно, что гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства (т.е. имеющим вид на жительство) электронный полис выдается без ограничения срока действия.

Права застрахованных лиц


  • Получение медицинской помощи, оказание ее медицинскими организациями, если наступил страховой случай.

  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;


  • Выбор страховой медицинской компании путем подачи соответствующего заявления.


  • Замена страховой медицинской организации на другую, но не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.


  • Выбор любой медицинской организации из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы медицинского страхования.


  • Выбор врача. Для этого необходимо лично или через представителя подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения согласно законодательству в сфере охраны здоровья.

Обязанности застрахованных лиц


1. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью. Исключение составляют случаи, когда человеку оказывается экстренная медицинская помощь.

2. Подавать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации согласно правилам обязательного медицинского страхования. Сделать это можно лично либо через своего представителя.


3. Уведомлять страховую медицинскую организацию о смене фамилии, любых других данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение 30 дней с момента изменений.


4. Осуществлять выбор страховой медицинской организации в течение месяца после переезда.

Как получить медицинский полис ОМС?


Что представляет собой полис ОМС? 


С 1 августа 2015 года в Москве началась выдача электронных полисов обязательного медицинского страхования.


poms.jpg


Электронный полис ОМС – пластиковая карточка со встроенным чипом, содержащим персональные данные застрахованного, на оборотной стороне которого нанесена фотография и личная подпись владельца.


Полис ОМС — документ, который удостоверяет ваше право на оказание бесплатной медицинской помощи на территории Российской Федерации в предусмотренном программой ОМС объеме. Рекомендуется всегда иметь при себе полис ОМС – он является гарантом того, что в любой ситуации вы сможете рассчитывать на оказание бесплатной и своевременной медицинской помощи. Согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованный гражданин должен всегда предъявлять полис, когда он обращается за медицинской помощью.


Порядок получения ОМС в электронном виде будет рассмотрен на примере граждан, проживающих в Москве. Имеющийся полис москвичи могут заменить на электронный согласно приказу МГФОМС от 1 июня 2015 года № 182 «О выдаче электронных полисов ОМС единого образца лицам, застрахованным в городе Москве по обязательному медицинскому страхованию». При этом выдача электронных полисов не отменяет действие полисов ОМС, которые были получены ранее (выглядят как голубой листок формата А5 или зеленая карточка).


222.png


Итак, вы подаете в страховую медицинскую организацию заявление о выборе такой организации. Ознакомиться с полным списком организаций, предоставляющих услуги медицинского страхования, можно здесь: http://ift.tt/2yAXFFh;


Если человек меняет фамилию или имя, а также любые другие данные документа, удостоверяющего личность, место жительства и пр, в течение 30 дней он должен уведомить об этом страховую медицинскую организацию и написать заявление с просьбой переоформить полис ОМС. Скачать бланк такого заявления можно, перейдя по ссылке: http://ift.tt/2gCMgxL;


Осуществить замену страховой медицинской организации Вы можете один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования ( в соответствии с п.3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и страховой компанией.

Какие документы потребуются?

для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • СНИЛС (при наличии);


для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
  • СНИЛС (при наличии);


для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;


для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии);


для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии);


для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • СНИЛС (при наличии);


для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
  • СНИЛС (при наличии);


для представителя застрахованного лица

  • документ, удостоверяющий личность;
  • доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;


для законного представителя застрахованного лица

  • документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;


для лиц, не идентифицированных в период лечения

  • медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее:
  • предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
  • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать)
  • наименование территориального фонда;


*СНИЛС — cтраховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования.

Что еще нужно знать о новом электронном полисе?


Никто не имеет права воспользоваться вашим электронным полисом ОМС. Штрих-кода у него нет – вместо него на полисе размещаются ваши личные фотография и подпись. Благодаря компактным размерам, носить с собой электронный полис ОМС очень удобно.

Ввод электронных полисов в обращение не отменяет действие других полученных ранее полисов. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», все полисы ОМС продолжают действовать до тех пор, пока не будут заменены на другие.


Как и прежде, запись к врачу в Москве осуществляется через портал государственных услуг или электронный терминал.

Медицинское страхование детей в России


Обязательное медицинское страхование детей осуществляется:


  • Со дня рождения до дня государственной регистрации – страховой организацией, в которой застрахована мать ребенка или другой законный представитель.


  • После дня государственной регистрации – страховой медицинской организацией, которая была выбрана одним из родителей или другим представителем закона.


  • Застрахованными лицами являются все граждане России, постоянно или временно проживающие на территории страны иностранные граждане, лица без гражданства, лица, которые имеют право на медицинскую помощь согласно Федеральному закону «О беженцах».

Зачем брать полис в отпуск?


Мы рекомендуем всем жителям России носить медицинский полис с собой всегда и везде. Особенно это касается москвичей, 7% которых в этом году столкнулись вот с какой проблемой.


С учетом сложившейся в стране экономической ситуацией многие отдыху заграницей предпочли путешествие по стране или любимую дачу. Однако отдых имеет свойство заканчиваться, тогда как медицинская помощь может потребоваться в любой момент.


Итак, вы решили записаться к врачу через электронный терминал или портал государственных услуг, но ничего не получается – система вас попросту «не видит». Что происходит?


К сожалению, у большинства из нас нет привычки иметь с собой медицинский полис, тогда как ключи, паспорт и деньги мы считаем необходимым брать с собой. В 2014 году по меньшей мере 750 тысяч москвичей стали владельцами новых полисов ОМС, но в других субъектах России. В первом полугодии 2015 таких жителей Москвы уже 84 тысячи. При этом большинство москвичей, получивших полис в другом регионе, сделали это неосознанно.


Чем грозит отсутствие своего полиса, ведь скорую помощь человеку окажут в любом случае, независимо от региона проживания?


Это действительно так, но если возникнет необходимость в амбулаторной или стационарной помощи, иметь при себе полис ОМС просто необходимо! Например, МГФОМС обязательно оплатит расходы на медицинское обслуживание, но только в том случае, когда будет предъявлен московский полис. Если же такого полиса ОМС у вас с собой не окажется, а медицинской помощью в другом регионе вы воспользуетесь, вам предложат временный полис.


Что значит временный?


Это вовсе не время вашего пребывания в отпуске. Увы, речь идет об изготовлении нового постоянного полиса ОМС. Это значит, что спустя 30 дней с момента оказанной в другом регионе помощи по временному полису вам выдадут постоянный, но уже не московский. Так что по закону, для МГФОМС вы перестаете быть «москвичом» и лишаетесь целого перечня услуг. Вас просто не увидят в московском регистре застрахованных! Воспользоваться электронной записью вы больше не сможете. Если возникнет необходимость подать жалобу, сделать это вы сможете по «новому месту жительства» – там, где была оказана помощь.


Вот почему мы настоятельно рекомендуем всем жителям России и в первую очередь Москвы брать с собой медицинский полис ОМС в любую поездку – даже если речь идет о путешествии в соседний регион.

Список бесплатных услуг по полису ОМС


Опрос, который недавно провели эксперты «Социального навигатора», демонстрирует низкую информированность населения о бесплатных медицинских услугах. Сегодня мы расскажем, какие виды медпомощи россиянам предоставляются бесплатно.


Итак, проживая в России, каждый гражданин страны имеет право на бесплатную:


  • Скорую, в том числе специализированную медицинскую помощь.


  • Первичную медико-санитарную, первичную доврачебную, врачебную и первичную специализированную помощь.


  • Паллиативную медицинскую помощь в медорганизациях.


К сожалению, некоторые граждане по-прежнему путают понятия экстренной, плановой и неотложной помощи. Давайте внесем ясность и в этот вопрос.


  • Экстренная помощь. Оказывается при обострении хронических заболеваний, внезапных острых заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу для жизни.


  • Неотложная помощь. Также предоставляется при внезапных острых или хронических заболеваниях, но без угрозы жизни пациента.


  • Плановая медицинская помощь. Оказывается при профилактических мероприятиях, заболеваниях и состояниях, когда угрозы жизни пациента нет, необходимость в экстренной или неотложной помощи отсутствует.


Бесплатная медицинская помощь оказывается пациентам при таких заболеваниях: расстройство питания и обмена веществ, новообразования на различных участках кожи и органов, болезни эндокринной системы, паразитарные, инфекционные заболевания, болезни нервной системы, крови и кроветворных органов, болезни глаза и придаточного аппарата, нарушения, при которых вовлекается иммунный механизм, болезни уха, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани.


Пациент может рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь и при получении травм, отравлениях, врожденных аномалиях и хромосомных нарушениях. Сюда же относятся болезни органов дыхания и мочеполовой системы, роды и беременность, аборты и послеродовой период, возникающие в перинатальный период состояния, психические расстройства и другие симптомы и признаки, которые не относятся к указанным выше состояниям и заболеваниям. Данная норма действует согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-Ф3.